När Psykoterapi Inte Hjälper - Del 1

Försämring och utebliven effekt av KBT: Frekvens och möjliga orsaker

Vad vi redan vet (och vad vi inte vet)

Psykoterapi i allmänhet och kognitiv beteendeterapi (KBT) i synnerhet är är evidensbaserade praksis för flertalet psykiska diagnoser i många industrialiserade länder (APA, n.d; WHO, 1996) och har också visat sig vara i genomsnitt lika effektiva som andra medicinska behandlingar (Lambert, 2013). Det kan dock finnas betydande variationer i effektivitet beroende på typ av problem och behandlingsformat. Dessutom har det gjorts oroväckande lite forskning om potentiella negativa effekter och problem inom psykoterapi, där de flesta studier endast fokuserar på symtomförbättringar som uppnås med olika behandlingsformer. Detta resulterar i en obalans i vår kunskap om effekterna av psykoterapi, där möjligheten att vissa patienter inte upplever några förändringar under behandlingen eller till och med rapporterar negativa eller skadliga effekter, till stor del är outforskad.

Därför vill vi i denna tvådelade bloggserie:

1. Fokusera på studier som undersöker fall där psykoterapi inte är framgångsrikt och belysa de potentiella orsakerna till utebliven effekt eller försämring,

2. Samt presentera några slutsatser från våra egna fokusgruppsintervjuer och föreslå möjliga sätt att förbättra behandlingsresultaten.

Försämring och utebliven effekt av KBT

Försämring definieras vanligtvis utifrån Reliable Change Index (RCI) – en indikator som visar om symtomförändringen i behandlingen är större än vad som kan förväntas av mätfel – där negativa förändringar som är större än en fördefinierad tröskel (t.ex. 1,96 standardavvikelser, Christensen och Mendoza, 1986) klassificeras som försämrade. De få studier som tittade på antalet patienter som klarar sig sämre med behandling, har upprepade gånger visat att cirka 5-10 % av patienter rapporterar allvarligare symtom efter än före behandling, vilket är sant för både analog (t.ex. Hansen et al, 2002) och internetbaserad (t.ex. Rozental, 2016) behandling. Forskning tycks alltså stödja att psykoterapi kan vara associerat med skadliga effekter, även om det bara är för en liten del av patienterna.

Försämring av symtomen är dock inte det enda sättet att terapi kan ha en effekt som är sämre än förväntat. Om man antar att de flesta patienter som söker psykoterapi hoppas på förbättring eller åtminstone symtomlindring, kan det också ha en betydande negativ effekt på patienternas välbefinnande, motivation och engagemang om veckor eller till och med månader av behandling misslyckas med att uppnå detta mål. Studier som tittade på uteblivna svarsfrekvenser inom psykoterapi i olika för olika syndrom och miljöer (t.ex. Hofman et al, 2012; Hansen et al, 2002; Mechler och Holmqvist, 2016) fann att mellan 45,6 och 66 % av patienterna inte visade förbättringar som ett resultat av behandlingen (med något lägre bortfall i primärvården jämfört med psykiatriska miljöer). Detta antal är ännu högre när man tittar på patienter som upplever återfall under månaderna efter behandling. Andelen patienter som inte uppnår remission efter psykoterapi visade sig vara så hög som 60-80 % (Brakemeier och Herpetz, 2018). Det verkar alltså som att i genomsnitt runt hälften av patienterna inte uppvisar kliniskt signifikanta förbättringar i slutet av behandlingen och ännu fler faller tillbaka i gamla mönster under uppföljningsperioden.

Problem och försvårande faktorer i psykoterapi

DeSmet et al (2019) tillämpade ett kvalitativt tillvägagångssätt för att undersöka upplevelsen av non-responders (patienter som inte förbättrats av behandling) av behandling genom att intervjua 19 patienter som inte visade pålitliga symtomförbättringar efter att ha genomgått kognitiv beteendeterapi eller psykodynamisk psykoterapi. De fann att de som inte svarade på behandlingen beskrev sitt tillstånd efter avslutad terapi som "att vara fast mellan att veta och göra". De upplevde att de hade uppnått vissa förbättringar vad gällde insikt, självförståelse och mental stabilitet, men de kunde inte agera utifrån dessa nya färdigheter i vardagen och i svåra situationer. Således, även om de upplevde vissa förändringar i sitt tänkesätt på grund av terapi, kunde de inte övervinna sina kärnproblem rent praktiskt. De upplevde att både dem och terapin inte lyckades passera vissa gränser, till exempel för att behandlingen inte matchade deras behov och förväntningar, eller för att de var ovilliga att göra vissa övningar.

Liknande andra orsaker nämndes i studier som tittade på orsaker till att patienter hoppar av behandlingen, vilket kan ses som ett möjligt svar på negativa och hindrande upplevelser i behandlingen. I upp till 1/3 av fallen fann två studier (Fernandez et al, 2015). McLeod et al (2013) att de vanligaste orsakerna till att patienter som inte blivit friska avbryter behandlingen var missnöje med specifika terapeutiska prodedurer (t.ex. på grund av bristande överensstämmelse mellan patienternas övertygelse och antaganden om det terapeutiska tillvägagångssättet), bristande trovärdighet och kulturell passform, kommunikationssvårigheter, kostnad, timing, resor till terapi och förändring i livssituation.

Men även om patienter fullföljer behandling eller blir bättre betyder det inte att de inte har negativa upplevelser under behandlingen. En studie av Moritz et al (2015) på patienter behandlade med tvångssyndrom fann till exempel att majoriteten av patienterna (92,9 %) upplevde någon form av negativa eller negativa händelser, där de flesta negativa händelserna var relaterade till försämring, uppkomst av nya symtom, besvikelse över resultatet eller stigma. När man tittade på negativa effekter av internetbaserad KBT fann Rozental et al (2016) att de vanligaste problemen som rapporterats av patienter var negativa känslor på grund av obehagliga minnen, ökad stress, dålig behandlingskvalitet och känslan av att problemet de sökte hjälp för, blev värre.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis verkar forskning tyda på att det är relativt vanligt att patienter inte förbättras, eller till och med mår sämre efter att ha genomgått psykoterapi. Fynden visar att 5-10% av patienter försämras under behandlingen och ungefär hälften av patienterna visar inte förbättringar vid slutet av behandlingen och faller tillbaka till gamla mönster på lång sikt. De vanligaste hindrande faktorerna som kan förklara dessa fall är relaterade till att inte kunna implementera nya kunskaper och färdigheter som lärts i svåra situationer, ökade känslor av stress och negativa känslor under terapin samt missnöje med behandlingen.

I vårt nästa blogginlägg kommer vi att utöka dessa resultat genom att sammanfatta slutsatser från våra egna fokusgruppsintervjuer och använda resultaten ovan för att föreslå metoder för hur behandlingssvar kan förbättras.

Om du skulle vilja hålla dig uppdaterad med liknande inlägg i framtiden, så ta då gärna del av vårt nyhetsbrev här!

Referenser:

American Psychological Association (n.d). Clinical Practice Guidelines https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/clinical-practice-guidelines

Brakemeier, E. L., & Herpertz, S. C. (2019). Innovative Psychotherapieforschung: auf dem Weg zu einer evidenz-und prozessbasierten individualisierten und modularen Psychotherapie. Der Nervenarzt, 90(11).

Christensen, L., & Mendoza, J. L. (1986). A method of assessing change in a single subject - An alteration of the RC index. Behavior Therapy, 17(3), 305-308.

De Smet, M. M., Meganck, R., Van Nieuwenhove, K., Truijens, F. L., & Desmet, M. (2019). No change? A grounded theory analysis of depressed patients' perspectives on non-improvement in psychotherapy. Frontiers in Psychology, 10, 588.

Fernandez, E., Salem, D., Swift, J. K., & Ramtahal, N. (2015). Meta-analysis of dropout from cognitive behavioral therapy: Magnitude, timing, and moderators. Journal of consulting and clinical psychology, 83(6), 1108.

Hansen, N. B., Lambert, M. J., & Forman, E. M. (2002). The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(3), 329-343.

Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427-440.

Lambert, M. (2013) The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert MJ (Hrsg) Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change. Wiley,NewYork

McLeod, J. (2013). “Qualitative research. Methods and contributions,” in Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 6th Edn. M. J. Lambert (New York, NY: JohnWiley and Sons), 49–84.

Mechler, J., & Holmqvist, R. (2016). Deteriorated and unchanged patients in psychological treatment in Swedish primary care and psychiatry. Nordic Journal of Psychiatry, 70(1), 16-23

Moritz, S., Fieker, M., Hottenrott, B., Seeralan, T., Cludius, B., Kolbeck, K., . . . Nestoriuc, Y. (2015). No pain, no gain? Adverse effects of psychotherapy in obsessive-compulsive disorder and its relationship to treatment gains. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 5, 61-66.

Rozental, A. (2016). Negative effects of Internet-based cognitive behavior therapy : Monitoring and reporting deterioration and adverse and unwanted events (PhD dissertation, Department of Psychology, Stockholm University). Retrieved from http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:su:diva-135382