Tillgänglighet till psykologisk behandling i Sverige

Den psykiska ohälsan ökar! Vi har hört det många gånger vid det här laget. Men hur ligger det egentligen till? Och om det är så allvarligt ställt - hur påverkar det tillgång till behandling som patient?

Psykisk Ohälsa i Sverige

Enligt Folkhälsomyndighetens senaste undersökning, uppvisar ungefär mellan 5 -10% av den svenska populationen svåra psykiska påfrestningar (Folkhälsomyndigheten, 2022). Över alla ålderskategorier uppger dock unga vuxna nästan en fördubblad prevalens - 10-20%. Kvinnor är överrepresenterade i alla kategorier, men särskilt för kvinnor i åldern 16-29 år samt i åldern 85+, är skillnaden särskilt stor. Ett estimat är därmed att cirka 800 000 människor i Sverige uppger svåra psykiska påfrestningar. Denna andel har de senaste 8 åren höjts betänkligt och stadigt i den nationella folkhälsoundersökningen.

I Sverige finns det idag 9 158 sysselsatta kliniska psykologer enligt Socialstyrelsen (https://www.socialstyrelsen.se). Andelen kliniska psykologer har de senaste 8 åren ökat med 14%. Hur många patientbehandlingar som genomgås per psykolog varierar, men för en heltidsarbetande klinisk psykolog på primärvårdsnivå är ett estimat att man utför ungefär 40 fullskaliga 10-sessioners behandlingar (KBT i Primärvården) under ett verksamhetsår.

Trots att kognitiv beteendeterapi har robusta vetenskapliga belägg och anses vara den mest beforskade formen av behandling för psykisk ohälsa (Mechler & Holmqvist, 2016), så rosar behandlingsresultaten för psykologisk terapi inte marknaden. Ungefär varannan patient genomgår behandling utan att förbättras (Hofmann et al., 2012) (David et al., 2018).

Utifrån dessa datapunkter kan man göra ett antal antaganden:

• Det finns cirka 90 personer i Sverige med svåra psykiska påfrestningar, per klinisk psykolog.

• En klinisk psykolog som arbetar heltid med behandling - vilket inte alla gör - behandlar sannolikt inte mer än ca 40% av täckningsgraden av patienter per psykolog.

• Även om antalet psykologer ökar i antal, ökar även antalet människor med psykisk ohälsa. Det är därmed osannolikt att ration mellan patient och psykolog kommer att förändras.

• Av de fullskaliga behandlingar som utförs, leder sannolikt hälften av dessa till att den psykiska ohälsan inte kvarstår över tid. Det motsvarar cirka 22% av täckningsgraden per psykolog.

Från ett rent dataperspektiv, verkar det därmed inte som att alla människor med svåra psykiska påfrestningar i Sverige kan behandlas för sina problem med KBT i traditionellt format. Det här behöver inte nödvändigtvis vara så märkvärdigt. Vissa problem kan påverkas mycket av antingen medicinska eller andra externa miljömässiga skäl, och terapi är inte en universell lösning för psykiska påfrestningar. Samtidigt indikerar detta att det finns en strukturell problematik avseende både utfall och tillgänglighet av det vi kallar evidensbaserad behandling för psykisk ohälsa.

Internationellt perspektiv

Om det ser ut så här i Sverige - hur är det då internationellt?

I ett socioekonomiskt liknande land som Tyskland, ser det väldigt likt ut (Bundespsychotherapeutenkammer, 2018). Det tar i genomsnitt 4.5 månader att påbörja psykologisk behandling och ungefär 50% av patienterna förbättras inte därefter.

Om vi breddar blicken mot utvecklings- och tillväxtekonomier som Nigeria, Brasilien och Turkiet, ser det ännu blekare ut. Den estimerade prevalensen av psykisk ohälsa skiljer sig inte åt signifikant, och mellan 8 - 16% av den totala sjukdomsbördan utgörs av psykisk ohälsa (Rathod et al., 2017). I Nigeria finns exempelvis 1 psykolog per 1 600 000 människor. Med en jämförlig prevalens av svåra psykiska påfrestningar är det 1 psykolog per 128 000 patienter. Detta är en extremt låg tillgänglighet till psykologisk behandling - cirka 1 422 gånger så stor brist jämfört med Sverige.

Alternativa vägar till behandling

Vilka vägar finns det då att ta om man vill få psykologisk behandling i Sverige idag? Hur träffar man en psykolog?

Offentlig vård

Den offentliga vården står för majoriteten av den svenska infrastrukturen för behandling av psykisk ohälsa. Vården är skattefinansierad och budgeterad på regional basis. Vården är uppdelad i primärvård för enklare fall, och sekundärvård för svårare fall som kräver remiss.

Här är besöken hos psykolog till största del subventionerade, och patienter betalar en låg summa per besök, fram till ett högkostnadsskydd på 1 300 SEK per år för öppenvård (Sveriges Kommuner och Regioner, 2023).

Offentlig vård via privat vårdgivare

Privata vårdgivare kan även teckna vårdavtal med regioner. Det innebär att de kan bedriva vård på uppdrag av offentliga verksamheter. Olika regioner tecknar olika typer av avtal.

Privat Primärvård

Som patient kan man lista sig hos ett privat primärvårdscentrum, som KRY eller Doktor.se. Dessa vårdgivare får i stora drag betalt per listad patient. Besöken går under högkostnadsskydd för patienten.

Remitterad Psykoterapi

Vissa regioner tecknar även avtal med privata psykoterapeuter för att hantera viss psykologisk behandling - remitterad från primär- eller sekundärvård. Dessa besök går också under högkostnadsskydd för patienten som en del av den offentliga erbjudna vården.

Privat Psykoterapi

Patienter kan också uppsöka privat psykoterapi. Dessa psykologer kan ha specifika specialiseringar eller nischer. Patienten betalar här ur egen ficka, och marknadspris är mellan 1 000 - 1 500 SEK per session.

iKBT

Som patient kan man även arbeta med internetbaserad behandling. Då får man normalt arbeta från sin webbläsare med olika former av behandlingsmoduler, över flera veckor, och har ofta viss kontakt med psykolog som hjälper patienter genom modulerna. Exempel på sådana lösningar är det statliga systemet Stöd och Behandling som är upphandlat inom många regioner, eller privata aktörer som Livanda. Tillgången till dessa behandlingar är relativt god, men den faktiska kontakten med en psykolog är väldigt knapp.

Företagshälsovård

Man kan även få tillgång till psykoterapi från sin arbetsgivare genom företagshälsovård. Företagshälsovård som Feelgood specialiserar sig på prevention och rehabilitering, och har ofta tillgång till psykolog. Vid allvarligare fall remitterar man dock i regel vidare till primär- eller sekundärvård som utför faktisk behandling.

Försäkringsföretag Företag kan även teckna försäkringar med bolag som If. Dessa kan i sin tur erbjuda kontakt med psykolog om det behövs som en del av den anställdes försäkring. Lite över 14% (Svensk Försäkring, 2022) av arbetsföra svenskar har i nuläget en sjukvårdsförsäkring.

Barn och Unga

För barn och unga finns inget reglerat ansvar för behandling motsvarande primärvård för psykisk ohälsa, men det nationella samordningsstödet Första Linjen Barn och Unga med Psykisk Ohälsa agerar som en mottagande struktur för barn och unga med lindriga till måttliga psykiska besvär (Uppdrag Psykisk Hälsa). Detta sker enligt olika framväxande modeller, men majoriteten av regionernas modeller för FLBUP sker på primärvårdscentraler. Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP) ansvarar för specialiserad vård för allvarligare fall av psykisk ohälsa hos unga.

Tillgänglighet till vård

Tillgängligheten till psykologisk behandling varierar. Majoriteten av dessa segment handlar i grund och botten om att få behandling genom offentliga verksamheter, antingen genom privata vårdgivare som tecknar avtal med regioner, eller genom offentliga verksamheter. Tillgängligheten för dessa verksamheter regleras genom den nationella vårdgarantin. Bland annat ska en första medicinsk bedömning göras inom 3 dagar inom primärvården. Man ska också ha fått ett första besök på en specialiserad mottagning inom 90 dagar, och en behandling bör påbörjas inom 90 dagar.

Uppfyllelse av vårdgarantin

Primärvård

För offentliga vårdgivare får endast 49% av patienter kontakt med en psykolog de första 3 dagarna . För fysiska besök är den siffran så låg som 32%. För distansbesök är siffran dock nästan dubbelt så hög - 71%.

För privata vårdgivare är tillgängligheten för en första medicinsk bedömning inom primärvården lite bättre. 71% av patienter får tillgång till en bedömning inom 3 dagar. För fysiska besök är dock siffran 40%, medan siffran för distansbesök är hela 90%.

För alla ägarformer får 59% en första bedömning inom 3 dagar. För regioner som Sörmland, Gävleborg, eller Västernorrland är problemet väldigt stort - mellan 20 - 30% får en första kontakt när de ska. Men för andra regioner som Kalmar eller Västra Götaland är siffran uppemot 80- 95%.

Sekundärvård

För offentlig specialiserad vård tar en första kontakt med en psykolog i genomsnitt 109 dagar (Svensk Försäkring, 2022). 70% av alla första besök sker inom 90 dagar. En första behandling med psykolog genomförs i genomsnitt efter 191 dagar, vilket är lite mer än ett halvår. Endast 49% av alla behandlingar påbörjas inom 90 dagar.

För privat specialiserad vård är tillgängligheten betydligt bättre. 95% av de första besöken görs inom 90 dagar. Den genomsnittliga väntetiden är därmed endast 45 dagar. En första åtgärd med psykolog sker dock endast i 49% av fallen inom 90 dagar och det tar i genomsnitt 145 dagar innan en behandling påbörjas.

För alla ägarformer är den genomsnittliga väntetiden 79 dagar och 79% av tillfällen sker inom vårdgarantin.

Barn och unga - Första linjen

För barn och unga finns inget reglerat ansvar för behandling inom primärvård, men det nationella samordningsstödet Första Linjen Barn och Unga med Psykisk Ohälsa agerar som en mottagande struktur för barn och unga med lindriga till måttliga psykiska besvär (Uppdrag Psykisk Hälsa). Detta sker enligt olika framväxande modeller, men majoriteten av regionernas modeller för FLBUP sker på primärvårdscentraler.

För första linjens verksamheter får 71% av barn och unga en första kontakt med en psykolog inom 3 dagar inom offentliga verksamheter (Sveriges Kommuner och Regioner). Endast 9% får dock till ett första besök medan 96% får telefontakt, inom tidsperioden.

Inom privata verksamheter får endast 23% kontakt med en psykolog inom tre dagar. 100% av patienterna får dock kontakt på telefon, medan endast 16% får ett första besök inom 3 dagar.

För alla ägarformer får 57% av barn och unga en första kontakt med psykolog i FLBUP inom 3 dagar.

Barn och ungdomspsykiatrin

Enligt den förstärkta vårdgarantin ska en första medicinsk bedömning göras inom 30 dagar, och en första utredning eller behandling påbörjas inom 60 dagar (Sveriges Kommuner och Regioner).

För offentliga verksamheter får 59% av patienter en första medicinsk bedömning inom 30 dagar. 22% påbörjar en utredning med psykolog inom 60 dagar, och 32% påbörjar en behandling inom 60 dagar.

För privata verksamheter får 92% av patienter en första medicinsk bedömning inom 30 dagar. 37% påbörjar en utredning inom 60 dagar, och 44% av alla patienter påbörjar en behandling inom 60 dagar.

Sammanfattning

Inom både primär- och sekundärvård för både vuxna och barn och unga är det tydligt att vårdgarantin för att träffa en psykolog inte uppfylls. För vuxna finns det en tydlig skillnad mellan offentliga och privata verksamheter, där privata verksamheter uppfyller vårdgarantin i högre grad. Inom sekundärvård är dock tillgängligheten för en första bedömning god inom privata verksamheter, men det finns ingen skillnad mellan privata och offentliga verksamheter för att påbörja utredning eller behandling.

För barn och unga inom första linjen får mellan 9-16% ett första besök inom 3 dagar, men majoriteten får en telefonkontakt under tidsperioden. För BUP är tillgängligheten lite bättre för privata vårdgivare, men en minoritet av patienter får en utredning eller behandling inom den förstärkta vårdgarantin. En första medicinsk bedömning görs ofta inom 30 dagar inom privata verksamheter, och över hälften får det inom offentliga verksamheter.

Svensk digitalisering för att ökad tillgång till psykologisk behandling

Sverige har varit ett föregångsland när det kommer till digitalisering av offentliga verksamheter. 2020 sattes en vision om att vara världsledande inom digitalisering inom hälso- och sjukvård. Enligt E-hälsa 2025 (https://ehalsa2025.se/) var ett av de uttalade målen att öka tillgängligheten till hälso- och sjukvården . Som ett led i denna digitalisering har bolaget Inera - ägt av Sveriges Kommuner och Regioner - utformat en mängd vårdtjänster som har upphandlats av olika regioner inom arkitekturen för 1177.se.

Sverige har under 2000-talet även varit ledande inom utvecklingen av internetbaserad KBT (Andersson et al., 2019). Mycket forskning har publicerats om den här formen av KBT, med till hög grad goda resultat i studier. Kännetecknande för svensk internetbaserad KBT är modulära webb-baserade program via webbläsare, där patienten guidas genom block. Det finns en behandlarvy och en patientvy, och en krypterad chattfunktionalitet för att låta psykolog ge feedback på patients aktivitet. Behandlingen är till stor del själv-guidad och involverar mycket läsning och rapportering genom portalen. Normalt träffar psykolog inte patient fysiskt.

Ineras program Stöd och Behandling är anpassat för att innehålla arkitekturen nödvändig för att låta vårdgivare bygga sina egna behandlingsprogram med stöd av forskning, och används i olika grad i alla Sveriges regioner. Användandet av SoB har ökat kraftigt de senaste åren (Inera). För närvarande är cirka 70 000 behandlingsmoduler aktiva sedan mars 2023. Detta är dock för en rad digitala vårdprogram som inte nödvändigtvis har att göra med psykisk ohälsa.

Om man tittar på orsaker till avbokning - 160 000 avbokningar är "okända" och endast 70 000 behandlingar stängs för att patienten nått behandlingsmålen.

Genom behandlingsregistret Siber (https://siber.registercentrum.se/), rapporteras standardiserade utfall för iKBT. Om man tittar på behandlingsresultaten för dessa program (mestadels SoB), registreras en förbättring vid behandlingsslut i 40% av fallen. I 46 % av fallen skedde ingen förbättring och för resten saknades rapportering. Vissa regioner presterar sämre än andra. I Västernorrland angavs positivt utfall endast för 17% av alla behandlingar. Nationellt rapporterades följsamheten till behandling som slutfördes i 62% av fallen.

Sammanfattning

Sverige har investerat stora resurser i behandlingsprogram för internetbaserad KBT. Även om vi ser att goda utfallsmått ses i forskning, och att adoptionen av dessa program ökar stadigt, ser vi i en klinisk vardag inte optimala utfallsmått. Detta kan bero på en mängd anledningar, och några hypoteser kan vara att användarvänligheten är begränsad för många patienter. I forskningssyfte rekryteras i högre grad patienter som redan har en högre läskunnighet - vilket är behjälpligt på grund av de stora textmängderna inom dessa plattformar - men också patienter som redan är motiverade att testa denna form av behandling. Komorbiditet och andra försvårande omständigheter screenas även ut i högre grad inom forskning, även om det inte är specifikt för studier på internetbaserad behandling.

Slutsats

Både i Sverige och internationellt ser vi en hög prevalens av svåra psykiska påfrestningar. Vi ser även att det sannolikt finns ett stort antal personer i Sverige som sannolikt går runt med dessa påfrestningar utan psykologisk behandling. Även om alla svenska kliniska psykologer skulle arbeta heltid kliniskt, skulle det sannolikt inte vara möjligt att behandla alla potentiella patienter. Internationellt, i liknande ekonomier men även i utvecklingsländer kan vi se ännu större, nästintill omöjligt stora patientpopulationer att behandla.

För att komma i kontakt med psykologisk behandling idag finns flertalet vägar att ta, men majoriteten går under offentlig eller semi-offentlig verksamhet som en del av regionernas ansvar för att bedriva hälso- och sjukvård.

För både ungdomar och vuxna regleras tillgängligheten för vård under högkostnadsskydd genom vårdgarantin eller den förstärkta vårdgarantin. Inom både privata och offentliga verksamheter möter Sverige inte vårdgarantin för i stort sett någon region, eller någon åtgärd för både primär- eller sekundärvård. Tillgängligheten är lite bättre för privata verksamheter, men inte för alla datapunkter. För barn och unga vuxna är tillgängligheten för första linjen eller för sekundärvård generellt ännu sämre.

Det är tveksamt huruvida Sveriges stora digitaliseringsinvesteringar i iKBT, har burit frukt. Det återstår att se vilka anpassningar som kommer göras i framtiden.

Referenser

Andersson, G., Titov, N., Dear, B. F., Rozental, A., & Carlbring, P. (2019). Internet-delivered psychological treatments: from innovation to implementation. World Psychiatry, 18(1), 1-116. https://doi.org/10.1002/wps.20610

Bundespsychotherapeutenkammer. (2018). Ein Jahr nach der Reform der Psychotherapierichtlinien. Wartezeiten 2018

David, D., Cristea, I., & Hofmann, S. G. (2018). Why Cognitive Behavioral Therapy Is the Current Gold Standard of Psychotherapy. Front Psychiatry, 9. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00004

Folkhälsomyndigheten. (16 november 2022). Statistik psykisk hälsa: vuxna 30-44 år. https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/statistik-psykisk-halsa-vuxna--30-44-ar/

Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427-440.

Inera. (u.å). Statistik för 1177 stöd- och behandlingsplattform. https://www.inera.se/tjanster/statistik-for-ineras-tjanster/statistik-for-1177-stod--och-behandlingsplattform/

KBT i Primärvården. (u.å). Arbetsprocesser för psykologisk behandling. http://kbtiprimarvarden.se/organisation/arbetsprocesser/

Mechler, J., & Holmqvist, R. (2016). Deteriorated and unchanged patients in psychological treatment in Swedish primary care and psychiatry. Nordic Journal of Psychiatry, 70(1), 16-23. 10.3109/08039488.2015.1028438

Rathod, S., Pinninti, N., Irfan, M., Gorczynski, P., Rathod, P., Gega, L., & Naeem, F. (2017). Mental health service provision in low- and middle-income countries. Health Serv Insights, 10, 1-7. 10.1177/1178632917694350

Sveriges Kommuner och Regioner. (u.å). Medicinsk bedömning i primärvården. https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/vantetidsstatistikforprimarvard/medicinskbedomning.54389.html

Sveriges Kommuner och Regioner. (u.å). Utökad uppföljning av specialiserad vård. https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/vantetidsstatistikspecialiseradvard/utokaduppfoljningavspecialiseradvard.43536.html

Sveriges Kommuner och Regioner. (12 april 2023). Patientavgifter i hälso- och sjukvården i alla regioner 2023. https://skr.se/skr/halsasjukvard/ekonomiavgifter/patientavgifter.14668.html

Svensk Försäkring. (1 juni 2022). Sjukvårdsförsäkring. https://www.svenskforsakring.se/statistik/sjuk--och-olycksfallsforsakring/sjukvardsforsakring/

Uppdrag Psykisk Hälsa. Första linjen för barn och unga. https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/fl/